Le questionnaire se compose de 40 situations interpersonnelles nécessitant une affirmation de soi. Exemple de situations : 1- Refuser de prêter votre auto, 2- Faire un compliment à un ami, 3- Demander un service à quelqu’un, etc. Pour chacune de ces situations, le répondant doit indiquer, dans un premier temps, le niveau d'anxiété ou de malaise qu'elle provoque et, dans un deuxième temps, la probabilité qu'il fasse le comportement suggéré. Le niveau de malaise face à la situation s'indique sur une échelle Likert de 5 points allant de «pas du tout» (0) à «énormément» (5), tandis que la possibilité d'agir en fonction de la situation se cote sur une échelle qui s'étend sur 5 points (1 pour «je le fais toujours» à 5 pour «je ne le fais jamais»). | 
