Le questionnaire contient plus de 80 questions tentant de retracez l'histoire médicale de la personne et de décrire et localiser la douleur ressentie. Plusieurs aspects de la personne sont ainsi évalués : état civil, admission, informations personnelles, informations concernant la douleur, décours temporel de la douleur et facteurs augmentant la douleur, localisation de la douleur, caractère de la douleur, effet de la douleur sur l'activité, etc.
Le questionnaire a quatre objectifs: 1- déterminer si une lésion anatomique est responsable de la douleur; 2- déterminer si des facteurs somatiques ou psychosociaux entretiennent la douleur ou réduisent la tolérances à la douleur; 3- déterminer l'impact de la douleur sur la vie du patient et 4- dresser un plan pour atténuer la douleur et amoindrir les conséquences de celle-ci sur la vie du malade.
NOTE : on peut trouver le questionnaire en consultant l’annexe du volume ci haut mentionné. | 
